La FIVET (Fecondazione in Vitro con Embryo Transfer) è una tecnica di riproduzione artificiale, che comporta diverse fasi, ognuna delle quali è fondamentale per la buona riuscita della tecnica.
1. La prima fase consiste nello stimolare (ovvero nello sovrastimolare) le ovaie della donna che si sottopone a fecondazione extracorporea omologa o della donna donatrice (?) degli ovociti nella fecondazione extracorporea eterologa; la stimolazione avviene con alti dosaggi di ormoni analoghi all’FSH prima ed all'LH dopo, per ottenere la crescita di molti follicoli ovarici sotto monitoraggio ecografico. Non sempre la stimolazione va a buon fine, particolarmente nelle donne di età più avanzata, che hanno una scarsa riserva ovarica, che può essere diagnosticata - come dimostra chiaramente la foto a fianco riportata - attraverso il dosaggio di AMH (ormone anti-mülleriano): tale ormone comincia a decrescere in modo molto significativo a partire dai 30 anni. Nel 2017, su 53.014 cicli iniziati, ben 5.103 (9,6%) sono stati sospesi prima del prelievo ovocitario, nella stragrande maggioranza dei casi (6,7%) per mancata risposta alla stimolazione, che in questi casi non è solo rischiosa, ma anche inutile! 2. La seconda fase consiste nel prelievo - dopo circa 36 ore dalla somministrazione di HCG (gonadotropina corionica umana) - degli ovociti maturi sotto controllo ecografico ed in anestesia locale, tramite un ago fatto penetrare attraverso la parete vaginale destra e sinistra. Anche questa fase presenta degli insuccessi: nel 2017, su 47.914 prelievi effettuati, in ben 12.079 casi (25,21% dei prelievi) non è stato effettuato alcun trasferimento per i motivi descritti nella tabella sottostante (1).
I dati della tabella sopra riportata, evidenziano che in 3.312 cicli (6,9% dei prelievi) si è verificata una iperstimolazione ovarica patologica (OHSS), per cui in 3.082 cicli (6,4% dei cicli sospesi) tutti gli embrioni prodotti dopo l’inseminazione sono stati congelati, mentre negli altri 230 cicli (0,5% di tutti i cicli sospesi dopo il prelievo ovocitario) tutti gli ovociti prelevati sono stati congelati. Nella sospensione dei cicli, sia prima del prelievo ovocitario sia prima del trasferimento in utero degli embrioni prodotti, un peso molto significativo è imputabile all’età della donna, come dimostra chiaramente la figura sottostante (1).
3. La terza fase è l’inseminazione in vitro: gli ovociti prelevati (tutti od in parte, a seconda del numero prelevato) vengono messi su una piastra adeguatamente preparata a contatto degli spermatozoi del partner (FIV omologa) o del donatore (FIV eterologa) e lasciati per circa 16-18 ore; dopo questo periodo, si controlla l’avvenuta fecondazione. Degli ovociti prelevati - 341.304 nel 2017 - solo 242.423 (71,0%) sono stati inseminati; 13.694 (4,0% di quelli prelevati) sono stati crioconservati. La ICSI (IntraCytoplasmic Sperm Injection) si differenzia dalla FIVET, perché nella ICSI la testa di uno spermatozoo viene iniettata direttamente all’interno dell’ovocita: è la tecnica più usata in Italia.
4. La quarta fase è la coltura degli embrioni: gli ovociti fecondati (zigoti) vengono mantenuti in coltura per altre 24-48 ore, durante le quali cominciano le primissime fasi di sviluppo, che danno origine ad embrioni di 2-8 cellule. Durante questo periodo alcuni embrioni possono essere sottoposti a diagnosi genetica pre-impianto: nel 2017 in 2.388 cicli gli embrioni prodotti a fresco sono stati sottoposti ad indagine genetica pre-impianto, in 1.911 di questi cicli (80% dei cicli sottoposti a diagnosi genetica) c’è stato il trasferimento in utero di embrioni e ci sono state 841 gravidanze; di queste solo 679 si sono concluse con un parto con nato vivo; nello stesso anno sono stati sottoposti ad indagini genetiche pre-impianto altri 95 embrioni scongelati, dei quali solo 14 sono nati vivi (14,7%) .
5. La quinta fase è il trasferimento degli embrioni nell’utero della donna (embryo transfer), che ha richiesto la fecondazione extracorporea. La metodica di trasferimento intrauterino è generalmente semplice e indolore, e consiste nell' introdurre un sottilissimo catetere (del diametro di circa 1-1,5 mm) all'interno della cavità uterina attraverso il canale cervicale. E' una manovra comunque molto delicata, in quanto è necessario evitare ogni stress agli embrioni ed alla mucosa che riveste la cavità uterina (endometrio). Come si può facilmente vedere nelle tabelle sottostanti, nel 2017 sono stati effettuati 51.651 trasferimenti omologhi e 6.200 eterologhi, per un totale di 102.401 embrioni.
6. Dopo la sentenza della Corte Costituzionale n. 151/2009 è diventata significativa anche un’ulteriore fase di questa tecnica, cioè la crioconservazione degli embrioni prodotti in eccesso e non trasferiti in utero, il cui numero è andato crescendo anno dopo anno, perché il numero degli embrioni crioconservati (52.132, di cui 42.779 ottenuti con tecniche omologhe a fresco o con scongelamento di ovociti nel 2017) è sempre nettamente superiore a quello degli embrioni scongelati nello stesso anno (29.226 nel 2017) (1).
La tabella sottostante (1) riassume in modo chiarissimo quello che avviene nelle 6 tappe brevemente descritte della fecondazione in vitro a fresco: ogni commento è superfluo!
(1) Ministro della Salute, 2019. Relazione al Parlamento sullo stato di attuazione della legge contenente norme in materia di procreazione medicalmente assistita (L. 19 febbraio 2004, n. 40, articolo 15) - periodo di riferimento 2017-2018. Roma (I), disponibile su http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2866_allegato.pdf, accesso del 22 marzo 2020